طلب مساعدة طبية للأطفال

يرجى تعبئة البيانات بدقة وإرفاق الاستشارة الطبية أو الوصفة والتوقيع.

اسم ولي الأمر *

الهاتف *

العنوان

رقم القيد

بيانات الطفل

اسم الطفل *

تاريخ الميلاد

الجنس

التفاصيل الطبية

الحالة الطبية *

المستشفى

الطبيب المعالج

نوع الطلب

درجة الحاجة

ملاحظات إضافية

المرفقات (استشارة الطبيب أو الوصفة الطبية)

اضغط لاختيار صورة أو ملف من الهاتفJPG / PNG / PDF — حتى 8MB لكل ملف — الحد الأقصى 10 مرفقات

التوقيع الإلكتروني *

ارسم توقيعك بإصبعك أو الفأرة